Wijzigingsformulier R.V. de Brinkruiters
Persoonlijke gegevens:
Naam:
Geboortedatum:
Adres:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer mobiel:
e-mailadres:
Afmeldingen:
Datum afmelding:
Afmelding:	0 lidmaatschap (uiterlijk 10 november voor nieuwe jaar) 0 accommodatiegebruik 0 startkaart (uiterlijk 10 november voor nieuwe jaar) 0 manegeponylessen
Overige wijzigingen:

Datum: Handtekening:

Bij minderjarigen handtekening ouder

Formulier volledig en correct ingevuld sturen naar:

Mw. C. van Staalduinen
Koffielaantje 10

9658 PL Eexterveen

vstaalduinen@gmail.com
Afmeldingen lidmaatschap en startkaarten uiterlijk afmelden voor 10 november, zodat het secretariaat de wijzigingen

voor 1 december bij de k.n.h.s. kan doorgeven. Te late afmeldingen worden door de K.N.H.S. in rekening gebracht.